Seguro médico: entendiendo lo que éste cubre

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¿Qué son los "servicios cubiertos" ?

Su póliza de seguro de salud es un acuerdo entre usted y su compañía de seguros. La póliza hace una lista de un paquete de beneficios médicos tales como pruebas, medicamentos y servicios de tratamiento. La compañía de seguro se compromete a cubrir el costo de ciertos beneficios que están anotados en su póliza. Estos son los llamados "servicios cubiertos".

Su póliza también tiene una lista de los tipos de servicios que no están cubiertos por su compañía de seguro. Usted tiene que pagar por cualquier cuidado médico que reciba que no esté cubierto.

¿Cómo se qué servicios están cubiertos?

Si ya cuenta con un plan de seguro y desea mantenerlo, revise sus beneficios para saber qué servicios están cubiertos. Es posible que su plan no cubra los mismos servicios que recibiría si se inscribe en un nuevo plan por medio del Mercado de seguros médicos.

Beneficios de salud esenciales

Si compra un plan a través del Mercado de seguros médicos, su aseguradora cubrirá los servicios de prevención y al menos 10 beneficios de salud esenciales que requiere la Ley del cuidado de salud a bajo precio (Affordable Care Act, ACA). Todos los planes de seguro médico privado ofrecidos en los mercados facilitados federalmente ofrecerán los siguientes 10 beneficios de salud esenciales:

  • Servicios para pacientes ambulatorios (cuidado para pacientes ambulatorios que recibe sin ingresar a un hospital)
  • Servicios de emergencia
  • Hospitalización (como cirugía)
  • Maternidad y cuidado del recién nacido (cuidado tanto antes como después de que nazca su bebé)
  • Servicios de trastornos de salud mental y abuso de sustancias, incluyendo tratamiento de salud conductual (tanto asesoría como psicoterapia)
  • Medicamentos con receta médica
  • Dispositivos y servicios de habilitación y rehabilitación (servicios y dispositivos para ayudar a las personas con lesiones, discapacidades o condiciones crónicas a ganar o recuperar capacidades mentales y físicas)
  • Servicios de laboratorio
  • Servicios de prevención y bienestar y manejo de enfermedades crónicas
  • Servicios pediátricos

A los mercados estatales también deben ofrecer 10 EHB, pero la lista de beneficios puede diferir de los que ofrecen los mercados facilitados federalmente. Los planes pueden ofrecer cobertura adicional.

A partir del 2015, se les solicitará a todos los planes de seguro médico que cumplan con estas opciones mínimas, ya sea que se vendan por medio de un mercado o en el mercado privado.

Servicios de prevención

Los servicios de prevención pueden detectar enfermedades o ayudar a evitar enfermedades u otros problemas de salud. Los tipos de servicios de prevención que necesita dependen de su sexo, edad, historial médico e historial familiar. Algunos servicios de prevención cubiertos bajo la ACA incluyen pruebas de detección de presión arterial, pruebas de detección de cáncer cervical, pruebas de detección de VIH, vacunas y visitas para mujer sana. La cobertura para los servicios de prevención varía también por estado, así que revise los servicios cubiertos con atención antes de escoger un plan.

Vea una lista completa de los servicios de prevención cubiertos por los planes de seguro que cumplen con los requerimientos de ACA.

¿Qué sucede si ya cuento con un plan de seguro que quiero conservar?

Puede conservar su plan actual hasta el 31 de diciembre de 2014. A finales del 2014, es posible que necesite cambiar planes ya que el suyo no ofrece la cobertura integral, o su compañía de seguros puede decidir dejar el plan en lugar de crear una nueva opción que cumpla con los requerimientos de ACA.

¿Qué es una necesidad médica? ¿Eso es diferente de un servicio cubierto?

Tenga en mente que una necesidad médica no es lo mismo que un beneficio médico. Una necesidad médica es algo que su médico ha decidido que es necesario. Un beneficio médico es algo que su plan de seguros se ha comprometido a cubrir. En algunos casos, su médico podría decidir que usted necesita cuidado médico que no está cubierto por su póliza de seguro.

Las compañías de seguros determinan qué pruebas, medicamentos y servicios van a cubrir. Estas opciones se basan en su conocimiento de los tipos de cuidados médicos que la mayoría de los pacientes requieren. Las opciones de su compañía de seguros pueden significar que la prueba, medicamento o servicio que usted necesita no está cubierto por su póliza.

¿Qué debo hacer?

Su médico tratará de familiarizarse con la cobertura de su seguro de modo que él o ella pueda proporcionarle el cuidado que está cubierto. Sin embargo, existen tantos planes de seguro diferentes que no es posible para su médico saber los detalles específicos de cada plan. Al comprender la cobertura de su seguro, usted puede ayudarle a su médico a recomendarle cuidado médico que está cubierto por su plan.

  • Tómese su tiempo para leer la póliza de seguro. Es mejor saber lo que su compañía de seguros pagará antes de que usted reciba un servicio, de que le hagan una prueba o de que le surtan una prescripción. Algunos tipos de cuidado puede que tengan que ser aprobados por su compañía de seguros antes de que su médico pueda proporcionárselos.
  • Si usted aún tiene preguntas con respecto a su cobertura, llame a su compañía de seguros y pídale a un representante que se lo explique.
  • Recuerde que es la compañía de seguros —no su médico— la que toma las decisiones acerca de lo que se va a pagar y de lo que no se va a pagar.

¿Qué sucede si mi médico me recomienda cuidados que no están cubiertos por mi seguro?

La mayoría de las cosas que su médico le recomienda estarán cubiertas por su plan, pero algunas puede que no. Cuando usted se hace una prueba o tratamiento que no esté cubierto, o le llenan una prescripción para un medicamento que no está cubierto, su compañía de seguros no pagará la cuenta. A esto con frecuencia se le llama "negación del reclamo". Usted aun puede obtener el tratamiento que su médico le recomendó pero tendrá que pagar por el usted mismo.

Si su compañía de seguro le niega su reclamo usted tiene derecho a una apelación, es decir a desafiar la decisión. Antes de decidir apelar familiarícese con el proceso de apelación de su compañía de seguros. Esto debe estar descrito en el libro de su plan. Además, pregúntele a su médico por la opinión de él o de ella. Si su médico piensa que está bien que usted haga una apelación, él o ella puede ser que le ayude durante el proceso.

Escrito por personal editorial de familydoctor.org.

Revisado/actualizado: 12/13
Creado: 04/04

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