Entendiendo las reglas de su plan de salud

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Si usted tiene un plan de seguros a través de su empleador, probablemente usted está en un plan de atención dirigida. Si usted tiene Medicare probablemente usted también está en un plan de atención dirigida. Usted no siempre puede darse cuenta por el nombre del plan. Son las reglas lo que cuenta.

Cuando usted se inscribió en el plan de seguros, usted estuvo de acuerdo con sus reglas. A usted probablemente le dieron un paquete que describía el tipo de cobertura que usted tiene. Para evitar malentendidos acerca de su cobertura usted necesita leer las reglas de su plan de seguros. Para la mayoría de los planes, las reglas importantes están en estos dos grupos:

Médicos y hospitales con los cuales el plan trabaja.

Los planes de atención dirigida firman contratos con ciertos doctores y hospitales para cuidar de los miembros del plan. Su plan puede referirse a ellos como proveedores. A este grupo de proveedores generalmente se le llama lared del plan. Como usted, ellos han estado de acuerdo en seguir las reglas del plan. Su compañía de seguros puede no pagar para que usted vaya a ver a un proveedor que no esté en su red. Si es que paga porque usted use un proveedor que esté fuera de su red, puede que pague menos de lo que pagaría por un proveedor dentro del plan. En cualquier caso usted es responsable por la parte de la cuenta que el plan no paga.

Aun si su médico es parte de la red del plan él o ella puede preferir mandar pacientes a un hospital que no esté en la red. Si es así, pregunte si su médico puede mandarlo a un hospital en la red. Si eso no es posible, usted puede preguntarle a la compañía de seguros si van a aprobar el uso del hospital que no está en la red. Si no se pueden hacer otros arreglos es posible que usted tenga que ver a otro médico.

Reglas para ver especialistas.

Muchos planes de atención dirigida no pagan para que usted vea a un especialista a menos que su médico de atención primaria—usualmente su médico de familia— piense que es necesario. Si usted va a ver a un especialista sin haber sido referido es posible que usted tenga que pagar más por el cuidado que usted recibe.

Reglas para obtener servicios costosos.

Si su médico decide que usted necesita ir al hospital, tener cirugía o que le hagan ciertos exámenes, su compañía de seguros puede rehusar pagar por esto a menos que pueda pre-autorizar el tratamiento, es decir aprobarlo con anterioridad.

Medicamentos que el plan aprueba.

Casi todo plan de atención dirigida tiene un formulario de medicamentos. Un formulario es una lista de medicamentos que se obtienen con prescripción que su plan de salud ha aprobado. Si el medicamento no está en el formulario, probablemente usted tendrá que pagar más por éste. Su compañía de seguros le puede dar una lista de medicamentos que están en el formulario. Si es necesario, muéstrele la lista a su médico cuando el médico le escribe una prescripción.

Más información

Trabajar con su plan de atención dirigida puede resultar confuso, pero recuerde: usted siempre puede llamar a su compañía de seguros para pedir ayuda. ¡Escriba el número de teléfono de la misma en un lugar donde no se le vaya a olvidar!

Escrito por personal editorial de familydoctor.org.

Revisado/actualizado: 12/06
Creado: 04/04

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