Cómo entender las facturas por sus servicios médicos

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Después de su cita con el médico, el consultorio del médico le manda una factura a su compañía de seguros de salud ("aseguranza"). La factura tiene anotados los servicios que el médico le proporcionó a usted. La compañía de seguros usa la información en la factura para pagarle al médico por esos servicios.

Cuando la compañía de seguros le paga a su médico, ésta le podría mandar un informe a usted llamado una Explicación de beneficios o EOB (en inglés) que le muestra a usted lo que se hizo. Usted necesita saber leer y entender el EOB para saber por qué esta pagando su seguro de salud, por qué no está pagando y la razón para esto. Un EOB no es una factura.

La oficina de su médico le puede mandar un estado de cuenta. Un estado de cuenta muestra cuánto cobró su médico a la compañía de seguros por los servicios que usted recibió. Si usted recibe un estado de cuenta antes de que la compañía de seguros le pague a su médico, usted no tiene que pagar por las cantidades anotadas en ese momento. Después de que su compañía de seguros le paga a su médico, usted puede tener que pagarle al médico el balance que se debe.

Tenga en cuenta que no todas las compañías de seguros mandan EOB y que no todos los consultorios médicos mandan estados de cuenta. Usted puede recibir uno, otro, o ambos.

La página siguiente tiene una muestra de un EOB y de un estado de cuenta de una factura con instrucciones que le ayudarán a entenderlos. Debe usar lo que aprende para revisar sus reportes EOB y estados de cuenta cuidadosamente. Aquí hay algunas cosas en las cuales usted debe fijarse:

  • Si las fechas de servicio y la descripción del servicio en su forma EOB y en su estado de cuenta no son iguales, o si no son iguales a otros registros que usted puede tener de su cita, llame al consultorio médico primero.
  • Si tiene preguntas acerca de por qué su seguro médico no cubrió algo o sobre la cantidad que usted tiene que pagar, llame a su compañía de seguros de salud.
  • Si han pasado más de 60 días y su compañía de seguros aún no le ha pagado a su médico, llame a la compañía de seguros.

Finalmente, usted debe guardar los EOB y los estados de cuenta organizados (por ejemplo archivados por fechas) de modo tal que usted pueda localizarlos rápidamente en caso de que llegaran a haber preguntas.

Un ejemplo

El 13 de enero de 2004, Mary Jones llevó a su hija Ann a ver al doctor James Ellis a su consultorio. Además de la visita al médico, el consultorio del Dr.. Ellis le proporcionó una vacuna y le tomó una muestra de sangre. El EOB de muestra muestra cómo la compañía de seguros Healthway de los Jones manejó la factura que el consultorio del Dr. Ellis les envió.

Mrs. Jones obtuvo su compañía de seguros por medio de su empleador Bayview Industries, por lo tanto, ella es el Miembro y su empleador es el Auspiciador del Plan. Ann es la paciente, puesto que no es Mrs. Jones quien recibió los servicios de parte del Dr. Ellis. El plan 02BNAPPO indica que Mrs. Jones está inscrita en el plan de proveedores preferidos ("Preferred Provider Plan"). Esta es la factura ("Claim") 01.

El Dr. Ellis está anotado como el Proveedor de servicios, y el 13 de enero como la fecha del servicio puesto que fue en esta fecha que él vio a Ann. El Dr. Ellis cobró $60 a la compañía de seguros por la consulta, $10 por administrar la vacuna, $90 por la vacuna en si y $25 por tomar la muestra de sangre.

El ahorro que se ha negociado muestra que el Dr. Ellis ha aceptado el pago de $50 por la consulta (por ejemplo $60 menos $10 de ahorro negociado) y $20 por tomar la muestra ( por ejemplo $25 menos $5 de ahorro negociado).

La compañía de seguros no cubre las vacunas, por lo tanto esos cargos relacionados ($10 y $90) están anotados bajo Cargos no cubiertos con un código especial que indica esto. Tanto la consulta médica como la toma de la muestra de sangre están cubiertas, por lo tanto, la cantidad anotada bajo Cargos no cubiertos es $0 para esos dos.

El plan de Mrs. Jones requiere un copago de $15 por todas las consultas, por lo tanto, el EOB muestra que ella debe $15 por la consulta.

La columna de total a pagar "Total Payable" muestra que la compañía de seguros le debe $55 al Dr. Ellis: $35 por la consulta ($50 - $15) y $20 por la toma de muestra. Un cheque por esa cantidad le fue adjudicado al Dr. Ellis el 20 de febrero. Mrs. Jones debe $115 (los $15 del copago por la consulta, más $10 del cargo no cubierto por administrar la vacuna más $90 de la vacuna).

El estado de cuenta que se muestra arriba y que preparó el consultorio del Dr. Ellis para Mrs. Jones con fecha del 31 de enero muestra las mismas fechas de servicio, una descripción ligeramente distinta de los servicios prestados y los cargos correspondientes de $185. Éste muestra que Mrs. Jones canceló el copago por la consulta ($15) en el día en que se prestaron los servicios. Éste muestra que el balance de la cuenta es $170, pero el pago de la compañía de seguros no se ha recibido, por lo tanto, Mrs. Jones no debe nada hasta el momento.

Mrs. Jones recibirá otro estado de cuenta del consultorio del Dr. Ellis después de que la compañía de seguros haga el pago. Este segundo estado de cuenta mostrará que el 25 de febrero recibieron pago por una cantidad equivalente a $55 de parte de Healthway, y mostrará la cantidad de ahorro negociada de $15 (explicada en la forma EOB) en la columna "Adjustment" de ajuste de cuentas. También mostrará que hay un balance de $100 que entonces le será adeudado a Mrs. Jones.

El Dr. Ellis envió la sangre de Ann a un laboratorio para que la analizaran. El laboratorio le enviará una factura a la compañía de seguros de Mrs. Jones por las pruebas de sangre realizadas. El laboratorio también le mandará una factura a Mrs. Jones. Después de que la compañía de seguros le pague al laboratorio, Mrs. Jones puede tener que pagar al laboratorio por el balance que quede pendiente.

Escrito por personal editorial de familydoctor.org.

Creado: 11/09

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