Hábitos alimenticios: una encuesta

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A su médico le gustaría obtener alguna información acerca de sus hábitos alimenticios usuales para ayudarle a planear el mejor cuidado de salud posible para usted.

Por favor complete todas las secciones lo más completa y exactamente posible.

Nombre ________________________

Fecha _________________________

¿Quién compra la comida en su casa? ____________________________

¿Quién la prepara? ____________________________

¿Qué toma durante el día? ____________________________

¿Qué clase de carne usualmente compra usted?
___ hamburguesas, bistec, chuletas de cerdo ___ pollo, pescado

¿Cuál es la comida o las comidas que usted come con más frecuencia?
___ fritas ___ horneadas ___ asadas ___ guisadas o cocinadas lentamente ___ asadas en la parrilla

¿Cuántas veces al día come usted? ____________________________

¿Qué come usted usualmente? ____________________________

¿Cuántas veces come usted fuera de la casa durante la semana? ___________________

¿A qué restaurante va usted con más frecuencia? ____________________________

Si usted toma cualquier vitamina o suplemento dietético anótelo aquí. ¿Cuántos toma de cada uno?
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Si usted come cualquier comida especial por su salud o por razones personales, anote de qué clase y cuánto come.
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¿En la mesa usted le añade sal a la comida?
___ Sí ___ No

¿Usted le añade sal a las comidas cuando cocina?
___ Sí ___ No

Cuestionario de muestra

El Cuestionario de Hábitos Alimenticios de Fred muestra que él come en un día de dos grupos alimenticios: productos en grano y vegetales.

Fred usualmente se come entre 2 y 3 tajadas de pan y tostadas al día; por lo tanto escribió "2-3" en el espacio en blanco al lado de "Tajada de pan". El se come un panecillo pequeño casi todos los días. Él se come un plato hondo y grande de cereal frío al desayuno; entonces, escribió "2" porque es más o menos del tamaño de dos platos hondos pequeños. Fred usualmente se come 2 porciones de vegetales al día; entonces escribió "2" en la línea para "porción de vegetales del tamaño de una cuchara para sacar helado." Él también se come una ensalada pequeña casi todos los días.

Productos del grupo de los granos

2-3 tajadas de pan

___ tortilla

1 panecillo pequeño, galleta o "muffin"

___ 1/2 de un pan redondo, panecillo inglés " muffin" o pan en rosca tipo " bagel"

___ porción pequeña de cereal cocido, arroz o pasta

2 tazas pequeña de cereal frío

Verduras

2 porciones de vegetales del tamaño de una cuchara para sacar helado

1 ensalada de vegetales pequeña

___ papa de tamaño mediano

Ahora llene la forma de abajo para mostrar lo que usted se come en un día típico.

Granos
____ tajada de pan
____ tortilla
____ panecillo pequeño, galleta o "muffin"
____ 1/2 de un panecillo pequeño, panecillo inglés "muffin" o rosca tipo "bagel"
____ porción pequeña de cereal cocido,arroz o pasta
____ plato hondo pequeño de cereal frío

Vegetales
____ porción de vegetales del tamaño de una cuchara para sacar helado
____ ensalada de vegetales pequeña
____ papa de tamaño mediano

Frutas
____ pedazo de fruta (una manzana, naranja, banana, tajada de melón, etc.)
____ 1/2 taza de una fruta cocida o enlatada
____ vaso pequeño de jugo de frutas

Lácteos
____ vaso de 8 onzas (0,24 L) de leche entera
____vaso de leche al 2%
____ vaso de leche al 1% o de leche desnatada
____ 1 tajada de queso de 1 onza (28,35 g)
____ porción de yogur o requesón
____ 1/2 taza de helado

Carne o alternativas a la carne
____ pedazo pequeño de carne, pescado o ave (más o menos del tamaño de una baraja de cartas)
____ 2 huevos
____ 1 taza de fríjoles o de arvejas cocidas
____ 4 cucharadas de mantequilla de maní

Comidas mixtas
____ porción cuadrada pequeña de lasaña
____ porción pequeña de espagueti con salsa de carne
____ porción pequeña de macarrones con queso
____ taco
____ burrito
____ tajada de pizza

Bebidas
____ taza de café regular
____ taza de café decafeínado
____ taza de té regular
____ taza de té decafeínado
____ refresco carbonatado de 12 onzas (0,35L)
____ bebidas dietéticas de 12 onzas (0,35L)
____ vaso de Kool-Aid o de ponche de frutas
____ vaso de agua

Dulces y grasas

____ panecillo dulce o buñuelo "donut"
____ tajada de tarta o de bizcocho
____ 3 galletas pequeñas
____ barras de dulce
____ 10 papitas fritas de paquete o papas fritas caseras
____ cucharada rasa de margarina o de mantequilla
____ cucharada de salsa para ensaladas

Alcohol

____ cerveza de 12 onzas (0,35 L)
____ 4 onzas (0,12 L) de vino en una copa pequeña
____ trago de licor

 

Some information adapted from Physicians Guide to Outpatient Nutrition, by Sylvia A. Moore, Ph.D., R.D., F.A.D.A. and John P. Nagle, M.P.A. American Academy of Family Physicians, Leawood, KS. 2001.

Escrito por personal editorial de familydoctor.org.

Revisado/actualizado: 05/08
Creado: 04/04

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